經(jīng)顱磁刺激的臨床手冊

一

TMS簡介

經(jīng)顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation ，TMS）技術(shù)是一種利用時變磁場作用于大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流來改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的動作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)活動的磁刺激技術(shù)。

是一種無疼痛、無創(chuàng)傷、安全可靠的中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的刺激方法。

二

TMS原理

利用刺激發(fā)生器內(nèi)高壓電容經(jīng)充放電產(chǎn)生高壓電流，快速變化的電流傳遞到刺激線圈產(chǎn)生時變磁場，磁力線以非傾入的方式輕易無衰減地穿過頭皮、顱骨和腦組織，并在顱內(nèi)產(chǎn)生反向感生電流，使神經(jīng)元膜電位變化，激活較大的錐體神經(jīng)元，引起軸突內(nèi)的微觀變化，進(jìn)而誘發(fā)電生理和功能變化來達(dá)到治療的目的。

三

TMS作用機(jī)制

與突觸的可塑性有關(guān)，也與神經(jīng)遞質(zhì)、腦血流量、神經(jīng)營養(yǎng)因子、基因表達(dá)等多種因素有關(guān)。

根據(jù)頻率將其分為低頻刺激與高頻 刺激，其中頻率小于或等于1Hz為低頻，頻率大于1Hz為高頻。且頻率大于或等于5Hz的高頻刺激更容易興奮神經(jīng)組織，反之，低頻主要起抑制作用。

四

 TMS模式分類

1、單脈沖刺激（ single-pulse TMS）

常刺激皮層拇指運(yùn)動區(qū)，用于測定運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）。

2、成對脈沖刺激（paired-pulse TMS）

同一個線圈在數(shù)十毫秒內(nèi)先后發(fā)放兩個脈沖，刺激同一腦區(qū)，或兩個不同線圈刺激不同腦區(qū)。

3、重復(fù)脈沖刺激（rTMS）

按照固定頻率連續(xù)發(fā)放多個脈沖的刺激模式。通常用于臨床治療和暫時性興奮或抑制特定皮層功能區(qū)域。

4、爆發(fā)模式脈沖刺激（bursts TMS）

將一種固定頻率脈沖嵌套在另一種固定頻率脈沖中的刺激模式.

五

適應(yīng)癥        

科室

病種

神經(jīng)科

癲癇病、阿爾茨海默病、帕金森病、肌張力障礙性疾病、運(yùn)動神經(jīng)元疾病、多發(fā)性硬化、偏頭痛等

精神科

精神科

藥物難治性抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、精神分裂癥、幻聽、耳鳴、睡眠障礙等

康復(fù)科

腦卒中、脊髓損傷、肌纖維痛、外周神經(jīng)損傷、運(yùn)動功能障礙、吞咽障礙、失語等疾病

兒科

孤獨(dú)譜系障礙、腦癱、多動癥、癲癇

六

TMS禁忌癥

（1）腦出血急性期、急性傳染性疾病禁止使用。

（2）有癲癇病史和家族史的患者禁止使用高頻高強(qiáng)度刺激。

（3）抑郁癥中有強(qiáng)烈自殺傾向者，建議不要使用脈沖磁場刺激儀。

（4）嚴(yán)重頭痛、血壓過高、惡性腫瘤、開放性傷口、血管性栓塞、白細(xì)胞低下等患病人群以及孕婦、兒童應(yīng)慎用。

七

TMS注意事項(xiàng)

 （1）體內(nèi)植入金屬性起搏器、刺激器、耳蝸助聽器、金屬假牙，以及佩戴胰島素泵、動態(tài)心電圖者，請告知醫(yī)生并勿靠近機(jī)器。

（2）靠近機(jī)器時，請移開金屬及磁性物品。（如鑰匙、金屬眼睛、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、銀行卡、磁盤、MP3、MP4、手機(jī)等）。

八

rTMS的臨床操作流程

1

接通電源，檢查儀器，開機(jī)，注意線圈溫度，檢查患者是否攜帶金屬用品。rTMS治療儀器屬于大型用電設(shè)備，保障電壓穩(wěn)定、電流不會過載，避免安全隱患

2

簽署知情同意書并完成安全篩查評估仍, 詢問患者治療需求，告知患者治療時間及過程中可能發(fā)生的反應(yīng)

3

首次治療測定病人皮層靜息運(yùn)動閾值（RMT簡稱MT）, 下一章節(jié)具體介紹MT閾值的檢測方法和流程。

4

根據(jù)治療目的選定rTMS強(qiáng)度、頻率和數(shù)目。應(yīng)嚴(yán)格限制在在安全序列范圍內(nèi)。避免誘發(fā)癲癇風(fēng)險

5

rTMS治療靶點(diǎn)定位:先測定M1區(qū)，可以觀測到外顯運(yùn)動反應(yīng)進(jìn)行確定，之后以M1區(qū)作為參照點(diǎn)，沿頭皮各個方向進(jìn)行定位.

6

治療期間，可適當(dāng)微調(diào)強(qiáng)度、頻率，避免病人耐受，降低效果。

九

閾值檢測

MT（運(yùn)動閾值）：也就是能引出MEP（動作誘發(fā)電位）的較小刺激。

治療過程根據(jù)閾值確定患者刺激強(qiáng)度，以防強(qiáng)度太高誘發(fā)癲癇。

目測法測量靜息運(yùn)動閾值

步驟如下

1

囑受試者取坐位或仰臥位，手指放松，掌心朝上，刺激時線圈平面與頭皮切面相貼并保持平行。

2

線圈手柄均朝向枕側(cè)，線圈與受試者矢狀線成45度角，線圈的中心圓對準(zhǔn)受試者大腦左/右MI區(qū)。

3

將刺激強(qiáng)度調(diào)至70%左右進(jìn)行單次刺激，同時觀察對側(cè)拇指（拇短展肌）的收縮，并找出能引起拇短展肌運(yùn)動誘發(fā)的刺激位點(diǎn)。

4

用熒光筆在頭皮上做好標(biāo)記并逐步減小刺激強(qiáng)度，以10次刺激中有5次能引起對側(cè)拇短展肌輕微收縮的較小刺激強(qiáng)度作為靜息運(yùn)動閾值。

5

如不能誘發(fā)出手指肌肉收縮，可將靜息運(yùn)動閾值設(shè)定為平均值即40-50%。

病人治療時的刺激強(qiáng)度一般為80%～110%MT，也可以根據(jù)病人的耐受能力，調(diào)小RMT的百分比（習(xí)慣將RMT簡稱為MT）。

十

刺激部位和療程

1.常用刺激部位：

左右額葉背外側(cè)、M1區(qū)、broca區(qū)、顳頂葉、Cz后1cm處、視覺功能區(qū)、神經(jīng)根等。具體刺激部位需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)來判斷。

2.TMS療程：

每次20分鐘

每周5次

4周一療程

2周左右起效

治療期間，可適當(dāng)微調(diào)強(qiáng)度、頻率，避免病人耐受，降低效果。無法長期堅(jiān)持治療的病人，可后期減少治療次數(shù)，如每周一次，鞏固效果。